Paragraf na wytrych rozprostowany…

Kazimierz N. przeszedł na oddziale urologii zabieg nefrolitotomii przezskórnej (PCNL), co oznacza, że złogi kamienia nerkowego zostały u niego usunięte endoskopowo przez nakłucie nerki. Po 26 dniach okazało się jednak, że konieczne było u niego, ale już na innym oddziale urologii, wykonanie radykalnej nefrektomii (chirurgicznego usunięcia nerki)…

Zawiadomienie o błędzie w sztuce lekarskiej złożył do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej nie sam pacjent, ale osoba prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą pod szumną nazwą Regionalne Centrum Odszkodowań, z uzupełnieniem – Zespół Likwidacji Szkód. Sprawa dotycząca prawidłowości wyko nania PCNL przez lekarza operatora, którą objęty został także ordynator oddziału, toczyła się przed ORzOZ, a następnie Okręgowym Sądem Lekarskim łącznie trzy lata, siedem miesięcy i czternaście dni. Postępowanie koncentrowało się wokół kwestii, kiedy powstał duży (2500 ml) krwiak okołonerkowy w przestrzeni pozaotrzewnowej, od przepony do miednicy małej, który doprowadził do „rozfragmentowania” nerki. Na sprawę tę spójrzmy z perspektywy wpływu adwokata – obrońcy obwinionych lekarzy – na przebieg postępowania, w którym wyodrębnię trzy abstrakcyjne etapy: lekarze bronią się sami, z adwokatem w postępowaniu sprawdzającym, z adwokatami przed sądem.

Lekarze bronią się sami
Ze zgromadzonej przez ORzOZ dokumentacji medycznej, dotyczącej wykonania zabiegu PCNL wynika, że: „W przebiegu pooperacyjnym wystąpiło krwawienie z anemizacją, przetoczono koncentrat czerwonych krwinek, przejściowo miała miejsce niewydolność nerkowa oraz trudności w oddawaniu moczu i jego zaleganie. Chorego pozostawiono z cewnikiem na stałe. Z zaleceniami w stanie dobrym wypisano do domu”. Pacjent, co potwierdzały badanie ultrasonograficzne i morfologia, w chwili wypisu nie miał krwiaka. Obaj przesłuchani na tym etapie postępowania wyjaśniającego medycy, odpowiedzialni za wykonanie zabiegu oraz dalsze leczenie zeznali, że przyczyną powikłania pooperacyjnego w postaci krwawienia był najprawdopodobniej fakt, że Kazimierz N. nie przestrzegał zaleceń lekarskich, dotyczących np. reżimu leżenia. Natomiast lekarz-operator sugerował jeszcze, że krwiak mógł być związany z poprzednio wykonanymi u pacjenta czterema zabiegami tzw. rozbijania kamieni, czyli litotrypsji zewnątrzustrojowej falą uderzeniową (ESWL). Powołany biegły specjalista z zakresu urologii z tytułem profesorskim wydał opinię, której tezy przedstawiały się następująco: Chory prawidłowo został zakwalifikowywany do zabiegu PCNL. Z takimi zabiegami wiąże się jednak ryzyko wystąpienia rozmaitego rodzaju pooperacyjnych powikłań (7–20%), z których najczęstszymi są krwiomocz i krwawienie z miąższu operowanej nerki, w wyniku czego w niektórych przypadkach (0,7%) może wystąpić uszkodzenie narządu z koniecznym jego usunięciem. W konkluzji opinii biegły zawarł jednak passus, że obaj urolodzy nie dołożyli należytej staranności w postępowaniu leczniczym, nie ordynując bardziej dokładnych obrazowych badań diagnostycznych w przebiegu pooperacyjnym (np. tomografii), co pozwoliłoby na lepsze rozpoznanie stanu nerki i wcześniejsze leczenie zabiegowe w celu zachowania uszkodzonego narządu.

W postępowaniu sprawdzającym – z adwokatem
Można by w tym miejscu przytoczyć z wisielczym humorem tekst z gry w okręty: „trafieni – zatopieni”. Ale w dziesiątym miesiącu i dwudziestym drugim dniu biegu sprawy zgłosił się obrońca obu lekarzy i złożył wniosek o przesunięcie terminu kolejnych, zaplanowanych przez ORzOZ przesłuchań ze względu na brak wystarczającego czasu na zapoznanie się z materiałem dowodowym. Następnie zaś złożył wnioski o: uzupełnienie dokumentacji z pierwszego zabiegu, badania obrazowe i USG, dołączenie dokumentacji medycznej z leczenia pacjenta w poradni POZ z okresu między pierwszym a drugim zabiegiem, dołączenie dokumentacji wykonanych wcześniej u Kazimierza N. zabiegów „rozbijania kamieni” oraz o dodatkowe przesłuchanie pacjenta w celu uzyskania informacji o przebytych przez niego chorobach i przyjmowanych lekach. Dokumentację taką ORzOZ zgromadził, zapoznając się m.in. z informacjami, zawartymi w historii choroby Kazimierza N. prowadzonej przez lekarza rodzinnego w poradni POZ. Zgodnie z jego zapiskami, pacjent chorował od lat na cukrzycę, a przed wykonaniem radykalnej nefrektomii nastąpiło u niego wypadnięcie cewnika z nerki, założonego w czasie poprzedniej operacji, który jednak utrzymywał się w przestrzeni pozaotrzewnowej. W tej sytuacji Kazimierz N. dostał skierowanie do szpitala, jednak zgłosił się tam dopiero po sześciu dniach. W czasie kolejnego przesłuchania u ORzOZ lekarze – odpowiadając na pytania obrońcy – tłumaczyli dodatkowo, że zabiegi ESWL mogły zwiększyć ryzyko wystąpienia powikłań po wykonaniu przez nich nefrolitotomii przezskórnej. Co więcej, istniała szansa na uratowanie chorej nerki przez drenaż wewnętrzny i zewnętrzny, gdyby tylko pacjent zgłosił się na hospitalizację bezpośrednio po wydaniu skierowania. Powyższych wywodów nie potwierdził jednak profesor – biegły z zakresu urologii, który w związku z nowymi dowodami został przez obrońcę lekarzy poproszony o dokonanie zmian w swojej wcześniejszej opinii. Biegły wykazał, że zabiegi „rozbijania kamieni” mogłyby wpływać na przebieg i rokowania po PNCL, gdyby czas między nimi był krótszy niż jeden miesiąc, co nie miało miejsca. Stwierdził też, że w dniu wystawienia skierowania do drugiego szpitala „opisany stan kliniczny w dokumentacji lekarskiej nie był stanem sugerującym bezpośrednie zagrożenie życia”. Potwierdził natomiast, że przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych mogło mieć wpływ na przebieg endoskopowego usunięcia kamieni nerkowych.

Z adwokatami przed sądem
Na rozprawie przed sędziami OSL obok mecenasa lekarzy pojawił się też adwokat – pełnomocnik pacjenta, który jednak nie wykazywał jakieś szczególnej aktywności. Kluczowym momentem posiedzenia było złożenie przez biegłego ustnej opinii uzupełniającej, w której – w efekcie dociekliwych, licznie zadawanych pytań przez obrońcę lekarzy – przyznał m.in., że wcześniej nie dysponował wiedzą na temat wysunięcia się drenu u pacjenta, założonego w czasie zabiegu, który umożliwiał obserwację ewentualnego krwawienia. W takim stanie wiedzy biegły zapewnił sąd, że nie ma możliwości precyzyjnego określenia momentu powstania krwiaka, a późne powikłanie po zabiegu nie jest wykluczone. Przekonywał też, że przed opisanym zdarzeniem nie było wskazań do rozszerzenia diagnostyki w opiece pooperacyjnej. Powołując się w całości na ostateczną wersję opinii biegłego, sędziowie OSL uniewinnili lekarzy od zarzutu braku należytej staranności w opiece pooperacyjnej. Sąd swoje stanowisko uzasadnił też tym, że nie można oceniać postępowania lekarskiego opierając się na przebiegu dalszych zdarzeń pooperacyjnych, a każdy zabieg niesie ryzyko powikłań, co wynika także ze statystyk przywołanych w opinii.
•••
Konkludując: nie ulega wątpliwości, że adwokat lekarzy podejmując czynności na rzecz obwinionych przyczynił się do korzystnego dla nich biegu sprawy, zapewniając pełne zachowanie zasady kontradyktoryjności procesu i równości stron wobec prawa. Na kanwie opisanej sprawy twierdzę też, że nie ma lepszej definicji roli adwokata niż ta zawarta w wierszu Juliana Tuwima:

Adwokaci
Ci – nigdy nie oszaleją…
Świat będzie się już walił,
Wąż ognia równik oplecie i kontynenty zapali,
A oni, ironiści, mędrkowie wykrętów chytrych,
Wyciągną z teczki paragraf i rozprostują
– na wytrych,
I, jak klaun na arenie, otworzą drzwi tekturowe,
Przejdą na drugą stronę i dumnie podniosą głowę:
„Voilà!”
(Jarmark rymów Warszawa 1934)